新西兰南岛一位80多岁的老人，因摔倒、磕伤头部到医院进行治疗。

没想到，到医院转了一圈，短短一周内老人就去世了。

老人的儿子表示：“医护资源短缺，是造成此事的主要原因。”

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这位被称为A先生的老人于2020年在养老院摔倒时已80多岁，头部受了10厘米的伤口。

负责将他送到急诊的救护车工作人员带着养老院提供的一个黄色信封，里面包含了他的用药记录和其他文件，这是一个长期以来的惯例。

但这个黄色信封在医院丢失了。

救护车工作人员表示，他们将信封递给了急诊接待处一名玻璃屏幕后的工作人员。

然而，值班的两名接待员表示，她们对收到信封毫无记忆。

急诊的登记医生（称为C医生）表示，A先生被放置在等待区的轮椅上，并被分配了一个分类，这意味着他应在60分钟内接受治疗。

C医生说，大约在凌晨2点时，她将A先生移到了急诊的“快速通道”区域，而他在急诊已经待了四个小时，注册护士在早上6:30对他的初步观察进行了记录。

当时他的“初步评分”显示没有异常，但笔记中提到A先生无法说出自己的完整出生日期，也不知道自己在哪个城市。

在早上6:57，C医生注意到A先生等候时间过长，身上有强烈的尿味，导尿袋也满了。

他的脉搏正常，四肢感觉和力量正常，手臂协调也正常，但他不理解评估指令，表现出“缓慢和颤抖”。

C医生不知道A先生正在服用华法林——一种用于防止血栓形成的抗凝药物。这条信息本应在丢失的黄色信封中。

C医生表示，因为不知道A先生正在使用抗凝剂，所以没有安排头部CT扫描。

她告诉专员，如果她知道A先生在服用华法林，通常会在出院前为他进行头部CT检查。

在A先生的头伤缝合后，由于缺乏病床，他仍被留在急诊观察中，坐在轮椅上。

在早上8点的交接班时，C医生告诉一名顾问，A先生的伤口已缝合，经过在急诊的一个夜晚观察后，他看起来稳定。

顾问询问A先生是否在服用抗凝剂，而C医生表示她认为他没有。

A先生在上午10点被送回养老院。

养老院的工作人员发现他感到不适，因而于第二天转介他去看家庭医生，原因是他出现了神志混乱和颤抖的情况。

患者健康恶化 在第8天，他的健康状况进一步恶化，无法睁开眼睛、说话或移动四肢。

他被送回南地医院，急诊CT扫描显示他已经发生了颅内出血，临床工作人员发现他在服用华法林。

他被收治入院，尽管接受了华法林逆转治疗，但最终去世。

C医生告诉健康与残疾专员，急诊部的医生在晚上工作时被鼓励在紧急情况下才请求CT扫描，这包括必须召唤放射技师回家，这会影响第二天的服务。

“我承认……鉴于（A先生的）能水平和情况，确实应该进行头部CT扫描....我感到非常抱歉，”C医生说。

“这个案例以及由此引发的反思和教训将继续并始终影响我的实践。”C医生表示，她已经离职。

新西兰南地卫生局（Health NZ southern）表示，在事件发生时，他们为需要紧急CT扫描的患者提供“随叫随到”的服务，临床医生被要求仅为那些管理方案依赖结果的患者请求扫描。

A先生的儿子表示，医院的资源似乎很紧张，但由于员工短缺而限制CT扫描“似乎将预算问题置于患者护理之上，这令人失望”。

C医生回忆起当晚A先生被送来的时候，感到“非常不堪重负”，因为有很多患者在等待治疗，且没有足够的空间。

健康与残疾专员发现C医生侵犯了A先生的患者权利，并同意向其家人提供书面道歉。

副专员Deborah James还发现新西兰南地卫生局（Health NZ southern）违反了A先生的患者权利。

她指出，A先生是一位老年人，在急诊等待区被迫等待四个小时，“显然他很痛苦”，而在快速通道等候的时间长达两个半小时才接受初步观察。

尽管他的分诊类别表明他应在一小时内接受治疗，“这对于一名头部受伤的患者来说是不可接受的，尽管当时并不知道他在服用华法林。”James说。

Health NZ southern首席医疗官David Gow表示，该机构接受James报告的发现和建议。

“我们的目标始终是提供卓越的医疗服务，我们深感遗憾的是在这个案例中未能达到这些高标准，”Gow说。

“我们已就报告中指出的导致这一悲剧结果的失误向患者家属道歉。”

Gow表示，已采取的措施以实施报告的建议包括与Hato Hone St John合作，标准化将黄色信封交接给急诊部工作人员的流程，并为员工提供持续培训，以最大限度地减少此类事件的风险。