根据一份最新的健康和残障事务专员的调查报告，一名 St John 急救接线员未能遵守处理规范，导致一名心脏病发作的男子在送往医院途中不幸去世。

专员 Deborah James 在今天发布的决定中指出，根据《健康和残障服务消费者权利法》，该男子的权利受到了侵犯。

此次调查的重点是 St John 如何处理该男子妻子关于其丈夫心脏病症状的两次111报警电话。

报告显示，妻子第一次拨打111电话时，告知急救接线员丈夫正在呼吸，但感到疼痛，脸部非常红。该通话被标记为“严重但非立即威胁生命”。约30分钟后，调度员使用了“初始分配”工具，显示救护车的预计等待时间为27分钟，并建议从消防和应急部门（FENZ）派出首响应团队。

然而，St John 调度员认为FENZ的响应团队不必要，认为该男子“完全清醒，无呼吸困难，且无心脏病史”。

同时，妻子再次拨打了111电话，告知丈夫的情况恶化，并询问救护车是否已在途中。接线员回复说，由于需求量大，尚未分配救护车。妻子表示将自己送丈夫去医院，St John 告知她“如果情况有变化，可以再次拨打电话”。

在距离医院还有三分钟时，该男子心脏骤停，急诊室医务人员未能成功抢救。

James 表示，第二次接线员未按照 St John 的标准操作程序进行处理，未重新评估妻子的第二次求救电话，也没有向其建议继续等待救护车。

此外，报告指出，St John 未能在规定的时间内进行福利检查，也没有及时通知救护车延误情况。James 对 St John 未能提供必要的信息表示批评，认为如果妻子提前知道救护车的延误，她可能会更早将丈夫送往医院。

St John 对此事件表示“无条件”道歉（ "unreservedly" apologised），并承诺会改进其系统和操作规范。组织表示将遵循专员的最终建议（为呼叫处理和调度人员提供额外培训，让他们了解福利检查的重要性，并更新调度指南，更清楚地说明如何使用初始分配工具），确保为患者提供最佳护理。